| ◆妊娠していますか。もしくは、その疑いがありますか。 |
| ◆処方箋を使用した、または使用しない治療を定期的に受けていますか（避妊は除く）。 |
◆４５歳以上で、かつまた次の項目１つ以上当てはまる。
＊現在タバコを喫っている。
＊コレステロール値が高い。
＊家族に心臓麻痺、心臓発作の病歴がある。
＊現在治療中の疾病、病気がある。
＊高血圧
＊糖尿病、または病歴がある |
| 以下の病歴がありますか、もしくは現在その症状にありますか？ |
| ◆ぜんそくがある、または息がぜいぜいする、または運動すると息が切れる。 |
| ◆花粉症またはアレルギーの発作にたびたび襲われる。 |
| ◆風邪、副鼻腔炎、気管支炎にかかりやすい。 |
| ◆何らかの肺疾患がある。 |
| ◆気胸である。 |
| ◆胸部の手術をした。 |
| ◆閉所恐怖症または広場恐怖症（閉じられた空間または広い空間への恐怖）。 |
| ◆体の一部又は全部に麻痺がある。 |
| ◆てんかん、各種の発作、けいれんを起こした。または、その予防治療を行った。 |
| ◆失神や意識が薄れたことがある（意識の全面的・部分的な喪失）。 |
| ◆よく乗り物酔い（自転車、船など）に悩まされる。 |
| ◆ダイビング障害や減圧症にかかった。 |
| ◆軽い運動ができない。（例：１２分間以内に約１６００ｍの歩行） |
| ◆慢性の腰痛がある。 |
| ◆腰部または脊椎を手術した。 |
| ◆糖尿病の病歴がある。 |
| ◆手術、ケガ、骨折の跡に腰部、腕、脚の障害がある。 |
| ◆５年以内に後頭部損傷による意識喪失がある |
| ◆何らかの心臓疾患の病歴がある。 |
| ◆心臓発作を起こしたことがある。 |
| ◆狭心症、または心臓血管の手術をした。 |
| ◆副鼻腔の手術をした。 |
| ◆耳の疾患、難聴、平衡感の障害にかかったことがある。 |
| ◆航空機や登山で、耳の圧平衡（耳抜き）に問題がある。 |
| ◆重症や不整脈になったことがある。 |
| ◆何らかのヘルニアの病歴がある。 |
| ◆潰瘍の病歴または手術歴がある。 |
| ◆結腸切開手術を受けた、または人工肛門の形成がある。 |
| ◆５年以内に薬物またはアルコール依存の治療をしたことがある。 |
