●ファンダイビング申込みフォーム
下記フォーム内に必要事項を入力して、「送信」をクリックしてください。
なお、こちらから３日以内にメールにてお返事いたしますので、それをもちまして予約確定とさせていただきます。
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は必須事項です。
ファンダイブ参加希望日
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西暦
年
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日
氏名
＊
氏名フリガナ
生年月日
西暦
年
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31
日
年齢
歳
性別
男
女
ご住所
ご自宅または携帯電話番号
＊
ＦＡＸ
メールアドレス
＊
Ｃカード指導団体
ランク
取得年月日
西暦
年
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日
経験本数
本
最終潜水日
西暦
年
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日
レンタル器材
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※身長
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cm
※体重
＊
kg
※足のサイズ
＊
cm
※はレンタル器材の用意のため必要になります。
本申し込みは、メールが返信されたときに確定します。
1．ご入力いただきましたお名前、ご住所などの個人情報は個人の同意無く第三者に開示することはありません。
2．電子メールでの返信が不達の場合、他の連絡手段をとらせていただく場合がございます。
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